Kepada Yth,
Bapak Kapolsek Jakarta
di -
Jakarta

Hal        : Laporan Penipuan (bisa diganti, sesuaikan dengan perkara Anda)
Lamp     : - 

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama             : MBAMBANG
Jenis kelamin  : Laki-laki
No. KTP        : 123456789101112
Alamat           : Jl. Menclamencele Jakarta Pusat
No. Telp        : (021) 987654321321

Dengan ini melaporkan seseorang yang namanya saya sebutkan dibawah ini :

Nama            : PAIJONENG
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat          : Jl. Blusuk No. 33 Jakarta
No. Telp        : (021) 5656474785

Saudari PAIJONENG telah melakukan tindak penipuan kepada saya berupa peminjaman uang sebesar Rp 10.000.0000 (Sepuluh Juta Rupiah) apabila setelah 5 (lima) bulan peminjaman uang tersebut akan dikembalikan, dan sampai saat ini atau 8 (delapan) bulan setelah dipinjam uang tersebut belum juga dikembalikan hingga surat ini dibuat.

Sebagai bahan bukti, berikut saya lampirkan foto copy surat perjanjianhutang-piutang yang dibuat dan ditanda tangani oleh kami berdua.

........ :: Lampirkan foto copy surat perjanjian Anda :: ........

Demikian laporan pengaduan penipuan ini saya buat. Saya berharap Bapak Kapolsek Jakarta bersedia untuk membantu menyelesaikan perkara penipuan ini. Atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.

Jakarta, 17 Agustus 2014
Hormat saya,


MBAMBANG
Pelapor